Powrót do Case Studies 
Automatyzacja refundacji kosztów leczenia z wykorzystaniem AI
Czego dotyczył projekt?
W toku różnych projektów prowadzonych dla kilku zakładów ubezpieczeń zauważyliśmy trudność, z którą mierzy się branża. Klienci coraz częściej informowali nas o ograniczeniach współczesnych systemów do przyjmowania zgłaszanych roszczeń oraz obsługi szkód i świadczeń, w tym przede wszystkim braku elastyczności procesowej. Uzmysłowiło nam to, że towarzystwa ubezpieczeniowe zmagają się z rosnącymi kosztami obsługi szkód, a standardowe oprogramowanie nie pomaga w prostej, niewymagającej developmentu optymalizacji i automatyzacji procesów.
Dodatkowym problemem są nagminne sytuacje, w których klienci nie zgłaszają szkód poprzez wypełnienie odpowiedniego formularza, a wysyłają e-maile z prośbą o zwrot kosztów. Utrudnia to pracę likwidatorów, którzy każdorazowo muszą weryfikować treść wiadomości, kategoryzować sprawę, dokonywać ręcznej walidacji danych i wprowadzać/rejestrować nowe zgłoszenie do systemu.
Problem zaadresowaliśmy do naszego działu Research and Development (R&D), który zaprojektował i zbudował PoC systemu do elastycznej rejestracji roszczeń pacjentów w celu przyspieszania wypłaty środków finansowych (w wyniku ubiegania się o refundację kosztów leczenia). Rozwiązanie powstało w oparciu m.in. o komponenty z naszego autorskiego systemu do obsługi ubezpieczeń (Altkom Insurance Suite — szczególnie warstwa AIS Claim Center), silnik procesowy oraz możliwości generatywnej sztucznej inteligencji.
miesiąc
Medyczna, Ubezpieczeniowa
- Software development
- Automatyzacja procesów
- AI
Planujesz podobny projekt?
Komu pomogliśmy?
Projekt zrealizowany został w ramach R&D, wykorzystując informacje i adresując problemy przekazane przez kilku stałych i potencjalnych klientów Altkom Software, to jest duże towarzystwa ubezpieczeniowe, świadczące m.in. usługi z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych.
Jakie były największe wyzwania w projekcie?
- Budowa aplikacji do obsługi wniosków o refundację kosztów leczenia, zgłaszanych poprzez formularz cyfrowy.
- Zwiększenie elastyczności oraz samodzielności zakładów ubezpieczeń w zakresie optymalizacji i automatyzacji procesów szkodowych.
- Automatyzacja rejestracji i obsługi spraw związanych z refundacją kosztów, kierowanych do firm ubezpieczeniowych drogą mailową.
Jak rozwiązaliśmy problemy klienta?
W ramach PoC systemu zaprojektowaliśmy cyfrową ścieżkę użytkownika — formularz online, bazujący na tradycyjnym wniosku ubiegania się o refundację kosztów leczenia. Po uzupełnieniu i przesłaniu formularza użytkownik otrzymuje wiadomość e-mail potwierdzającą rejestrację roszczenia. Jednocześnie po stronie towarzystwa ubezpieczeniowego zgłoszenie trafia do back office’owej aplikacji dla likwidatorów.
Ponieważ w ramach systemu zaimplementowaliśmy silnik workflow, towarzystwo ubezpieczeniowe może elastycznie definiować całą ścieżkę procesu oraz dowolnie ustalać kroki w oparciu o reguły decyzyjne z uwzględnieniem limitów kwotowych i zasad produktowych. W ten sposób zgłoszenie trafia do automatycznej wypłaty lub może zostać zdefiniowane jako zadanie przypisane do likwidatora i zostać skierowane do następczej weryfikacji z poziomu wspomnianej aplikacji. Również poprzez aplikację pracownicy mogą podejrzeć zaakceptowane lub odrzucone zgłoszenie oraz powstałą szkodę.
Co więcej, system zasilony został wytrenowanym modelem generatywnej AI, który automatyzuje obsługę spraw związanych z refundacją kosztów przesyłanych nie przez formularz a ścieżką e-mailową. Sztuczna inteligencja przegląda wiadomości i odszukuje informacje niezbędne do utworzenia zgłoszenia szkody, niejako samodzielnie wypełniając formularz w imieniu pacjentów. W tym przypadku utworzone przez AI zgłoszenie również trafia do aplikacji jako zadanie dla likwidatora (w celu dalszej weryfikacji i potwierdzenia lub uzupełnienia danych zaczerpniętych przez AI).
Chcesz wdrożyć podobne rozwiązanie?
Jak przebiegał projekt?
Formularz online
Przeniesienie papierowego wniosku ubiegania się o refundację kosztów leczenia na wersję elektroniczną.
Warstwa procesowa
Zasilenie rozwiązania o silnik workflow z interfejsem (do obsługi przez pracowników towarzystwa ubezpieczeniowego).
Aplikacja dla likwidatorów
Stworzenie back office’owej aplikacji dla likwidatorów do obsługi utworzonych zgłoszeń (przesłanych przez formularz lub e-mail).
Moduł AI
Dołączenie do rozwiązania modelu AI, umożliwiającego automatyczną analizę i obsługę e-mail (wraz z przeniesieniem zgłoszenia do systemu).
Jakie rezultaty osiągnął klient?
PoC systemu umożliwia modelowanie procesów przez silnik workflow, bez konieczności developmentu.
Wdrożenie PoC otwiera nowe możliwości obsługi szkód, bez konieczności wymiany systemu core’owego.
Dzięki modelowi AI, nasz PoC automatycznie obsługuje nawet 80% najbardziej powszechnych zapytań.
Wykorzystane technologie
Altkom Insurance Suite
Camunda
AI/LLM
AWS Bedrock
AWS Sagemaker
Head of Insurance & Claims SolutionsZnaczenie optymalizacji procesu nadal jest nadrzędnym faktorem każdej organizacji, która upatruje swój sukces w wartości dodanej płynącej z doświadczenia klienta. Właśnie dlatego zakłady ubezpieczeń wychodzą naprzeciw tym oczekiwaniom i z tego samego powodu Altkom zrealizował PoC.
Znając oczekiwania klientów zakładów ubezpieczeń, znamy oczekiwania branży ubezpieczeniowej, dla której budujemy nowoczesne rozwiązania. Warto jednocześnie podkreślić, że na koniec 2023 r., jak podaje Polska Izba Ubezpieczeń, prywatne ubezpieczenie zdrowotne miało już niemal 5 mln Polaków. Oznacza to, że popyt na ww. ubezpieczenia rośnie, a ten z kolei napędza podaż, w tym wypadku nie tylko oferty produktowej, ale także rozwiązań technologicznych.
Potrzebujesz podobnego rozwiązania?
